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Artigo08.12.2020

Tema 1.034 STJ: a ameaça aos modelos de pagamento dos planos de saúde empresariais para a manutenção da cobertura assistencial dos inativos

Por:

Luciana Mayumi Sakamoto; Maria Silvia L. de Andrade Marques; Théra van Swaay De Marchi

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Após quase 10 anos da edição da Resolução Normativa nº 279/2011 (RN 279) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), volta às mesas de debates a discussão acerca da viabilização do direito de manutenção da cobertura assistencial do plano de saúde coletivo empresarial ao ex-empregado demitido sem justa causa ou aposentado, considerando as diversas readequações sofridas ao longo do tempo. Desta vez, o tema retorna ao Superior Tribunal de Justiça (STJ), agora em sede de recurso repetitivo: o Tema 1.034.

A expectativa do mercado de saúde suplementar é enorme em torno dessa questão, tendo em vista o grande impacto desse precedente. Mas afinal, o que está em jogo? Dentre várias outras questões, podemos mencionar como principais pontos: (i) a sustentabilidade dos planos de saúde coletivos empresariais, que, muitas vezes, necessitam redesenhar os seus planos para atingir o equilíbrio econômico-financeiro e possibilitar a continuidade da oferta ao longo do tempo; e (ii) a identificação da parcela a ser assumida pelo ex-empregado a título de "pagamento integral", como determinam os artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98.

Analisar o Tema 1.034 significa identificar as peculiaridades de cada modelo de pagamento: pré e pós-pagamento. Significa compreender não só como esses modelos funcionam e assimilar os desafios que cada um deles enfrenta para viabilizar a concessão do direito ao ex-empregado demitido sem justa causa ou aposentado, como também as condições de custeio e seu repasse ao ex-empregado – se por valor médio ou valor conforme a faixa etária.

Uma decisão do STJ, em sede de recurso repetitivo, sem considerar essa realidade dos planos de saúde coletivos empresariais – pré e pós pagos –  e dos seus desafios, representa um sério risco de comprometer a aplicação e a eficácia dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, bem como o próprio equilíbrio econômico dos planos de saúde coletivos empresariais. Daí a relevância desse julgamento e a expectativa em torno da tese que será criada no âmbito desse Tema.

É sabido que, cada vez mais, a saúde suplementar exige dos magistrados conhecimentos jurídicos, técnicos e de mercado. E é justamente em razão dessa necessidade que tantas entidades e associações ingressaram como amicus curiae no Tema 1.034, tal a relevância do julgamento. O objeto maior não é – nem nunca foi – impedir o ex-empregado de exercer o seu direito. Pelo contrário. As empresas vêm readequando o desenho de seus planos de saúde oferecido também aos ativos para tentar viabilizar os artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, conciliando sua sustentabilidade e viabilidade do exercício desse direito na fase de inatividade.

O redesenho dos planos de saúde têm exigido uma análise profunda das mais diversas áreas: consultorias especializadas em benefícios, consultorias atuariais, departamento de RH, departamento financeiro, departamento jurídico, dentre outros. Esse arranjo está, ainda, aliado às operadoras de planos de saúde, que também precisam se reinventar a fim de encontrar formas de flexibilização dos seus produtos para atender essa demanda.

Até recentemente, o STJ vinha manifestando o correto entendimento de que a expressão "mesmas condições de cobertura assistencial" não engloba o preço do plano de saúde. De fato, essa expressão abrange segmentação, cobertura, rede assistencial, padrão de acomodação, área de abrangência geográfica, como restou definido pelo artigo 2º da RN 279, deixando o seu preço à parte. A "cobertura assistencial" está ligada ao serviço de assistência à saúde propriamente dito, e não ao valor da mensalidade.

Logo, correto era o entendimento que vinha sendo sustentado pelo STJ no sentido de que o ex-empregado não tem direito adquirido ao modelo de custeio, podendo a ex-empregadora, se necessário, redesenhar o plano de saúde para evitar o seu colapso. Afinal, como contrato cativo de longa duração, a sistemática contratual precisa eventualmente ser alterada para evitar a ruína do contrato. Essa é a função social do contrato: buscar fazer os ajustes necessários no contrato para mantê-lo ativo e sustentável, preservando o benefício a toda a população ao longo do tempo.

A equiparação de ativos e inativos, contudo, não é uma condição viável de ser exigida em sede de recurso repetitivo. A equiparação e a razoabilidade de eventual redesenho proposto pela ex-empregadora deverão ser objeto de análise no caso a caso. Exigir a equiparação de custeio entre ativos e inativos, independentemente do modelo de pagamento do plano, significa congelar modelos de custeio dos planos de saúde coletivos empresariais, o que nem a lei aplicável nem a ANS fizeram. A extrema regulamentação praticamente inviabilizou a oferta dos planos de saúde individuais no mercado, e corre-se o risco de o mesmo acontecer com os planos de saúde coletivos empresariais, responsáveis por mais de 60% do acesso ao setor de saúde suplementar.

A realidade populacional e financeira de cada empresa exige a aplicação de modelos de custeio diferentes, sob pena de inviabilizar até mesmo o oferecimento do benefício. A viabilização do direito do inativo exige a flexibilização para que as empresas possam buscam o melhor desenho para o seu plano, observada a função social do contrato, a razoabilidade e boa-fé, e sem prejuízo da garantia das mesmas condições assistenciais garantidas pela lei.

Diante desse cenário, é evidente a relevância e complexidade do julgamento do Tema 1.034 pelo STJ, que deverá ser retomado amanhã (9.12.2020). Após a conclusão desse julgamento, as empresas terão as diretrizes estabelecidas pelo STJ para eventual redesenho dos seus planos de saúde e definição dos riscos jurídicos, regulatórios e comerciais que poderão assumir. Restará apenas uma pergunta: esse será o fim de uma série de ações judiciais acerca dos pontos tratados nesse Tema ou o gatilho de uma nova enxurrada de processos judiciais?

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